Formulaire de retrait

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— Je/Nous (*) vous informons/informons par la présente que je/nous (*) révoque/révoque notre accord concernant la vente des biens suivants/la prestation du service suivant (*) :

— Commandé le (JJ-MM-AAAA) : — Numéro de commande :

— Reçu le (JJ-MM-AAAA) :

— Nom(s) du/des consommateur(s)

— Adresse du ou des consommateurs :

— Numéro de compte IBAN :

— Signature du ou des consommateurs (uniquement lorsque ce formulaire est soumis sur papier)

— Date (JJ-MM-AAAA) :

(*) Rayez ce qui ne s'applique pas.